Inschrijving ERS Rhinologie 2025

JA, ik neem graag deel aan de congresreis naar het ERS Rhinologie 2025

Onderstaande gegevens hebben we nodig om jouw congresreis te boeken en met jou te communiceren rondom de congresreis

Voornamen (als op paspoort) *

Achternamen (als op paspoort) *

Geboortedatum *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Naam organisatie *

Afdeling *

Specialisme *AllergoloogKNO-artsLongartsHuisartsKinderartsApothekerDermatoloogVerpleegkundig specialistPhycisian assistant

BIG-nummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en plaats *

E-mail *

Mobiel telefoonnummer *

Vliegveld voorkeur (indien mogelijk voor de reis)

Dieetrestricties

Emergency contactnummer *

Membership ERS *Non-memberFull memberJunior member

Membership nummer *

• Ja, ik wil door ALK per e-mail op de hoogte worden gehouden van (geaccrediteerde) nascholingen, congressen, producten/services en andere allergie-gerelateerde informatie

Privacystatement *

• Ik ga akkoord met het privacy statement van ALK

Privacy statement

Verstuur

Vragen?

Heb je vragen, stel ze aan je accountmanager.