Inschrijving ERS Rhinology 2023

JA, ik neem graag deel aan de congresreis naar het ERS Rhinology 2023

Onderstaande gegevens hebben we nodig om jouw congresreis te boeken en met jou te communiceren rondom de congresreis

Voornamen (als op paspoort) *

Achternamen (als op paspoort) *

Geboortedatum *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Naam organisatie *

Afdeling *

Specialisme *AllergoloogKNO-artsLongartsHuisartsKinderartsApothekerDermatoloogVerpleegkundig specialistPhycisian assistant

BIG-nummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en plaats *

E-mail *

Mobiel telefoonnummer *

Dieetrestricties

Emergency contactnummer *

Membership ERS *Non-memberFull memberJunior member

Membership nummer *

Privacystatement *

• Ik ga akkoord met het privacy statement van ALK

Ga naar https://www.alkpro.nl/privacybeleid/ voor meer informatie

Meld u aan voor de ALK Nieuwsbrief om op de hoogte te blijven van (geaccrediteerde) nascholingen, congressen, onze producten/services en andere allergie gerelateerde informatie.

• Ja, ik wil de ALK Nieuwsbrief ontvangen op het ingevulde emailadres

Verstuur