JA, ik neem graag deel aan de congresreis naar het PAAM 2025

Onderstaande gegevens hebben we nodig om jouw congresreis te boeken en met jou te communiceren rondom de congresreis.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voornamen (als op paspoort) *

Achternamen (als op paspoort) *

Geboortedatum *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Naam organisatie *

Afdeling *

Specialisme *AllergoloogKNO-artsLongartsHuisartsKinderartsApothekerDermatoloogVerpleegkundig specialistPhycisian assistant

BIG-nummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en plaats *

E-mail *

Mobiel telefoonnummer *

Dieetrestricties

Emergency contactnummer *

Wil je dat ALK jouw PAAM registratie regelt? *

• Ja
• Nee

Ben je lid van PAAM? *

• Ja
• Nee

Wat voor type lidmaatschap heb je? *

Welk e-mailadres heb je gebruikt bij het registeren van je lidmaatschap? *

• Ja, ik wil door ALK per e-mail op de hoogte worden gehouden van (geaccrediteerde) nascholingen, congressen, producten/services en andere allergie-gerelateerde informatie

Privacy *

• Ik ga akkoord met het privacy statement van ALK

Privacy statement

Verstuur

Vragen?

Heb je vragen, stel ze aan je accountmanager.