Inschrijving PAAM 2023

JA, in neem graag deel aan de congresreis naar de PAAM 2023

Onderstaande gegevens hebben we nodig om jouw congresreis te boeken en met jou te communiceren rondom de congresreis.

Voornamen (als op paspoort) *

Achternamen (als op paspoort) *

Geboortedatum *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Naam organisatie *

Afdeling *

Specialisme *AllergoloogKNO-artsLongartsHuisartsKinderartsKinderlongartsKinderallergoloogApothekerDermatoloogVerpleegkundig specialistPhycisian assistant

BIG-nummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en plaats *

E-mail *

Mobiel telefoonnummer *

Dieetrestricties

Emergency contactnummer *

Membership EAACI *Non-memberFull memberJunior member

Membership nummer *

Privacystatement *

• Ik ga akkoord met het privacy statement van ALK

Ga naar https://www.alkpro.nl/privacybeleid/ voor meer informatie

Op de hoogte blijven

• Ja, ik wil door ALK per e-mail op de hoogte worden gehouden van (geaccrediteerde) nascholingen, congressen, producten/services en andere allergie-gerelateerde informatie

Verstuur